深圳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

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基本簡(jiǎn)介

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。深圳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于深圳城鎮(zhèn)保險(xiǎn)中的一種，其他還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和住房公積金。

責(zé)任范圍

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)等（稱為用人單位）及其職工，均應(yīng)按規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式。

1、下列人員參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：

（1）具有本市戶籍的在職人員；

（2）退休前具有本市戶籍，由市社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

（3）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付待遇的退休人員；

（4）市政府規(guī)定的其他在職人員。

2、下列人員參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)：

（1）非本市戶籍的深圳在職人員；

（2）由市社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老待遇的非本市戶籍退休人員；

（3）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

經(jīng)用人單位申請(qǐng)，非本市戶籍在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）具有深圳戶籍的在職人員應(yīng)同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)待遇

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、個(gè)人帳戶支付范圍

（1）門診基本醫(yī)療費(fèi)用；

（2）門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目費(fèi)用；

（3）個(gè)人帳戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）支付范圍

（1）住院基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付90%（退休人員95%）；

（2）個(gè)人帳戶基金用完后，在其醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過(guò)市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的10%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%；

（3）經(jīng)批準(zhǔn)的門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付80%；

（4）慢性腎功能衰竭病人在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%（住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也享受此項(xiàng)待遇）；

（5）使用特殊醫(yī)用材料或使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由統(tǒng)籌基金按國(guó)產(chǎn)普及型報(bào)銷90%，無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型的，最高報(bào)銷50%。

（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療費(fèi)用自理；

2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，其統(tǒng)籌基金支付的范圍與上述綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人待遇相同。

（三）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、支付超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用；

2、在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

以上費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自付15%。

（四）生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（1）圍產(chǎn)期檢查；

（2）分娩住院；

（3）產(chǎn)后訪視；

（4）計(jì)劃生育手術(shù)。

以上基本醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形：

（一）自行到國(guó)內(nèi)其他城市，或港、澳、臺(tái)地區(qū)，或國(guó)外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購(gòu)藥品的。但個(gè)人帳戶累積額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)非處方藥品的除外；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的；

（六）因他人侵害行為造成傷害的；

（七）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他行為。

違規(guī)處罰

違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任：

（一）用人單位方面

1、用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按其未繳交或少繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額處以10%的罰款。未繳交期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照規(guī)定支付；

2、用人單位違規(guī)為非本單位職工的其他人員辦理參保手續(xù)，該參保人員醫(yī)保關(guān)系無(wú)效，并對(duì)參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，向參保單位追回；當(dāng)事人構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；

3、用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、瞞報(bào)參保人數(shù)的，責(zé)令其限期改正；逾期不改正的，視情節(jié)輕重，對(duì)參保單位主要負(fù)責(zé)人處以2000元以上5000元以下罰款；

4、妨礙、阻撓市社保機(jī)構(gòu)工作人員依法執(zhí)行公務(wù)的，由公安機(jī)關(guān)依法處罰；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）參保人方面

參保人將本人《深圳市勞動(dòng)保障卡》或《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的，或?qū)Σv、處方、費(fèi)用單據(jù)等弄虛作假而多報(bào)或者冒領(lǐng)的，市社保機(jī)構(gòu)依法追回醫(yī)保基金已支付的費(fèi)用，并對(duì)直接責(zé)任人處以醫(yī)保基金支付額1倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店方面

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市社保機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（1）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（2）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（3）挪用他人個(gè)人帳戶的；

（4）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長(zhǎng)參保人住院時(shí)間，采用掛名住院、做假病歷、分段記帳或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（5）采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

2、定點(diǎn)零售藥店違反以下規(guī)定時(shí)，由市社保機(jī)構(gòu)處以1000元以上10000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消定點(diǎn)零售藥店資格：

（1）出售非處方藥時(shí)，購(gòu)買者的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶累積額應(yīng)該已達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，并只能購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品；

（2）出售處方藥應(yīng)當(dāng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方配藥；

（3）按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定記帳。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反藥品管理規(guī)定的，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

（四）社保機(jī)構(gòu)工作人員方面

社保機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門給予行政處分；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責(zé)任。