簡介

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。基本醫(yī)療保險實行權利與義務相對應的原則，基本醫(yī)療保險費不得減免。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

廣州市醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金;當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經濟補償。

醫(yī)保待遇

一、職工社會醫(yī)療保險醫(yī)保待遇標準

職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。

(一)普通門診待遇標準

參保人按規(guī)定辦理選點手續(xù)后，到選定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內的藥費及診療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

★已辦理長期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標準，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

1.普通門診就醫(yī)管理

(1)參保人在指定的專科醫(yī)療機構進行相應專科門診就醫(yī)不受選點限制。

(2)參保人到非選定醫(yī)療機構或非指定的專科醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

(3)在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫(yī)審批的當月，仍可在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結算，次月1日起按長期異地人員就醫(yī)及結算管理;取消長期異地就醫(yī)備案的當月，仍按長期異地人員就醫(yī)及結算管理，次月1日起，方可在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結算。

2.普通門診統(tǒng)籌選點、改點規(guī)定

(1)普通門診選點

參保人應當在本市定點醫(yī)療機構中，選擇1家基層醫(yī)療機構(簡稱"小點")作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構;選定"小點"后，可以在本市定點醫(yī)療機構中再選擇1家其他醫(yī)療機構(簡稱"大點")作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。

(2)普通門診選點確認

參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點確認手續(xù)時，由定點醫(yī)療機構在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構為其選定醫(yī)療機構，參保人或家屬簽字確認并登記姓名、聯(lián)系電話。

2016年內，參保人在2015年過渡期(2015年7月1日-12月31日)已辦理選點手續(xù)且2016年自然年度不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進行門診就醫(yī)記賬結算(醫(yī)保信息系統(tǒng)自動按規(guī)定確認參保人續(xù)點)。

(3)普通門診改點

在新自然年度內，參保人未在原選定醫(yī)療機構發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構辦理改點手續(xù)。

參保人在選定的定點醫(yī)療機構成功就醫(yī)結算1次后，原則上本自然年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保二級經辦機構辦理變更手續(xù)。

(二)門診指定慢性病待遇標準

目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述慢性病的，經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費及一般診療費，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇。基金支付比例如下:

(三)門診特定項目待遇標準

統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用，應當符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。

1.門診特定項目的類別及登記

除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業(yè)務都在定點醫(yī)療機構完成。

*未經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認的門診特定項目醫(yī)療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，以及在非選定定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診特定項目基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

*經確認的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定定點醫(yī)療機構。選定定點醫(yī)療機構一經確定，原則上一個自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構的，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保二級經辦機構辦理變更手續(xù)。

2. 門診特定項目待遇標準

家庭病床按一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費用統(tǒng)籌基金不予支付。

*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結算。

*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)住院待遇標準

1.住院醫(yī)療費用中，個人應負擔以下費用:

●自費費用;

●醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用;

●起付標準及以下費用;

●共付段自付費用;

●超過重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額部分的費用。

2. 每次住院起付標準(元)

3.共付段基金支付比例

4. 住院床位費每床日結算標準(元)

【注意事項】

1. 連續(xù)住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標準費用。在專科定點醫(yī)療機構連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天，需再支付一次起付標準費用。

2.住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用需個人支付。

3.出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。

4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病專科醫(yī)療機構或精神病專科病區(qū)住院治療的，不設起付標準。

(五)統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)

在一個職工醫(yī)保年度內，統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。

(六)職工重大疾病醫(yī)療補助待遇標準

在一個職工醫(yī)保年度內，統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后，參保人所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助基金按95%比例支付，門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助基金按相應規(guī)定的標準支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫(yī)保年度的標準為243,513元。

(七)職工補充醫(yī)療保險待遇標準

足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。

在一個職工醫(yī)保年度內, 職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用中, 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付70% 。

二、城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險醫(yī)保待遇標準

(一)普通門診待遇標準

參保人在選定的定點醫(yī)療機構進行門診就診，發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫(yī)療藥費，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機構門診就醫(yī)，一般診療費由統(tǒng)籌基金按70%比例支付。

1.普通門診選點流程

(1)未成年人及中小學生:應選擇1家"小點"及1家"大點"作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。在指定的專科醫(yī)療機構進行相應專科門診就醫(yī)不受選點限制。在選擇1家"大點"作為普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構前，須先選擇1家"小點"作為普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。

(2)其他城鄉(xiāng)居民:可選擇1家"小點"作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。

備注:

由集體經濟組織(或村委會)辦理參保繳費的城鄉(xiāng)居民(含按此種方式參保的未成年人及中小學生)，首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認選定其參保繳費所在地的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化基層定點醫(yī)療機構為其普通門診就醫(yī)的"小點"。其他參保人需自行辦理"小點"選點。

參保人選定鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化基層定點醫(yī)療機構為其普通門診就醫(yī)的"小點"的，還可在此"小點"的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療服務網點進行普通門診就醫(yī)和記賬結算。

2. 普通門診改點流程

在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(指每年1月1日到12月31日，下同)內，參保人未在選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生普通門診記賬醫(yī)療費用，需變更選定定點醫(yī)療機構的，可到將選定的定點醫(yī)療機構辦理改點并由參保人簽字確認。

參保人在選定的定點醫(yī)療機構成功就醫(yī)結算1次后，在1個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內原則上不予變更選定醫(yī)療機構。但如參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動、學籍改變、轉學升學或者因定點醫(yī)療機構資格變化等情形需變更選定定點醫(yī)療機構的，可攜帶相關證明資料到醫(yī)保二級經辦機構辦理變更手續(xù)并由參保人簽字確認。

(二)門診指定慢性病待遇標準

目前，廣州市社會醫(yī)療保險門診指定慢性病病種有以下20種:

阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述門診指定慢性病的，須經具備診斷資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機構確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生的相應專科藥品目錄范圍內的基本醫(yī)療藥費，統(tǒng)籌基金支付標準如下:

(三)門診特定項目待遇標準

統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用，應當符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。

1.門診特定項目的類別及登記

除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業(yè)務都在定點醫(yī)療機構完成。

*未經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認的門診特定項目醫(yī)療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定項目基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

*經確認的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫(yī)院。選定醫(yī)院一經確定，原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)保經辦機構辦理變更手續(xù)。

2. 門診特定項目待遇標準

家庭病床按一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費用統(tǒng)籌基金不予支付。

*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結算。

*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)門診接種狂犬疫苗待遇

門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人相應的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。

(五)產前門診檢查待遇標準

參保人在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內，可在我市生育保險定點醫(yī)療機構中選定1家進行產前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按如下比例支付:

(六)住院待遇標準

1.住院醫(yī)療費用中，個人應負擔費用

自費費用;

醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內，規(guī)定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用;

起付標準及以下費用;

共付段自付費用;

超出住院檢驗檢查費限額部分的費用;

統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。

2.參保人每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為:

3.住院床位費每床日結算標準

4.住院檢驗檢查費限額

備注:

(1)重新計算起付線的，重新計算住院檢驗檢查費限額。

(2)因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。

5.注意事項

(1)住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。

(2)住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。

(3)出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關。

(4)符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照我市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標準按上述規(guī)定執(zhí)行。

(七)基本藥物待遇標準

參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準基礎上增加10%。

(八)統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額

參保人住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數(shù)的6倍。2016城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為18.19萬元。

四、個人自付費用比例

參保人使用社會醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例如下:

五、大病保險待遇

參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎上享受大病保險待遇:

(1)參保人住院或門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%。

(2)參保人住院或進行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

(3)參保人連續(xù)參保不滿2年的，年度最高限額為12萬元;連續(xù)參保2年以上不滿5年的，年度最高支付限額為15萬元;連續(xù)參保滿5年的，年度最高支付限額為18萬元(連續(xù)參保首年計算時間為2015年)。

征繳辦法

(一)補充醫(yī)療保險費由參保單位所屬的社會經辦機構負責核定應繳金額，所屬區(qū)的地稅部門負責征收。

(二)在職人員:補充醫(yī)療保險費可以由參保單位全額負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例。補充醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。

(三)退休人員不需繳費。

(四)社會保險經辦機構當月核定參保單位次月的補充醫(yī)療保險費應繳金額，參保單位在核定的次月繳費。

保險制度

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)"用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務"的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。